Formulario de Reporte RAM

Alguna Consulta? Envianos un e-mail

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit. Quis magnam, saepe est voluptas iste obcaecati cum odit alias minus ipsa fuga ratione tempora officia sint neque fugiat similique asperiores perferendis.

Captcha

Quieres hablar personalmente? Llamanos o visitanos

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit. Sunt nam voluptatum facilis, atque officiis possimus totam placeat maiores at tempore nulla corporis rem aliquid iusto ab, distinctio, nostrum cumque asperiores!

Dirección:

1234 Altschul, New York, NY 10027-0000

Formulario de Reporte RAM

### Aqui Texto Intro ###

Aqui Texto Principal

Detalle del Paciente

Los campos de llenado obligatorio están señalados con un asterisco (*)

* Nombre y Apellido del Paciente

* Sexo

Se encuentra embarazada o amamantando?

Fecha de Nacimiento

* Edad

* Altura (Metros)

* Peso (Kilos)

* Ciudad

* Telefono

Información de la Reacción Adversa

Una Reacción Adversa (RA) es cualquier signo desfavorable y no intencional, que ocurre en un paciente que está siendo tratado con un medicamento en las dosis recomendadas.

Reacción: 1

Indique los síntomas de la Reacción Adversa

Fecha de inicio de la RA

Fecha de término de la RA

* Evolución

* ¿Reaparece la reacción si es que reinicia el tratamiento luego de suspender la droga?

Información del Medicamento Sospechoso

El medicamento sospechoso, corresponde al medicamento que cree usted que le está ocasionando la reacción adversa.

Medicamiento: 1

* Nombre del medicamento

* Dosis

* Frecuencia

* Vía de Administración

* Fecha de inicio de tratamiento

Fecha de término de tratamiento

* Para qué enfermedad usa el medicamento

Indique si es automedicado

Acción tomada con el medicamento

Datos de quien reporta

Los datos de quien reporta son de absoluta confidencialidad de INDUSTRIAS TORRICO ANTELO ITA SRL y sólo serán utilizados en el caso de requerir mayor información acerca de su notificación.

* Nombre y apellido informante de la Reacción Adversa

* Teléfono

Correo Eléctronico

Relación con el Paciente

* ¿Autoriza usted que la unidad de Farmacovigilancia le contacte en caso de requerir mayor información?

Alguna Consulta? Envianos un e-mail

Captcha

Quieres hablar personalmente? Llamanos o visitanos

Dirección:

1234 Altschul, New York, NY 10027-0000

Email:

[email protected]

Llamanos:

132-465-78-90

Facebook:

facebook.itasalud

Messenger:

Chatea con nosotros

Whatsapp:

Chatea con nosotros

La cesta se encuentra vacia!

Alguna Consulta? Envianos un e-mail

Quieres hablar personalmente? Llamanos o visitanos

Dirección:

Email:

Llamanos:

Facebook:

Messenger:

Whatsapp:

Formulario de Reporte RAM

Detalle del Paciente

Información de la Reacción Adversa

Reacción: 1

Información del Medicamento Sospechoso

Medicamiento: 1

Datos de quien reporta

Alguna Consulta? Envianos un e-mail

Quieres hablar personalmente? Llamanos o visitanos

Dirección:

Email:

Llamanos:

Facebook:

Messenger:

Whatsapp: